ADRESÁT:
OBEC ČUČICE
ČUČICE 131, 664 91 

 žádost o Poskytnutí informacE dle zákona č. 106/1999 Sb.
o svobodném přístupu k informacím, v platném znění

FYZICKÁ OSOBA

ŽADATEL:
Jméno: 	
Příjmení: 	
Titul:                                                                    Datum narození	
	
Adresa trvalého pobytu:
ulice: 	
č. p.: 	
obec/město: 	PSČ: 	
Telefon:	E-mail:	
Adresa pro doručování, pokud se liší od adresy trvalého pobytu:

PŘEDMĚT ŽÁDOSTI: 	
Žádost:  
Žádám o poskytnutí …………………………………………

	

V ……………………….  dne …………….                       Podpis: ............................................